〝保衛香港〞運動

PROTECT HONG KONG CAMPAIGN

商戶們或同業們好！歡迎參加“佔中行動引起之經濟損失”的調查工作！此次調查是用於研究統計，所得數據會進行保密工作。敬請放心！感謝商戶們的合作與幫助！

自從〝佔中〞行動於2014年9月28日展開後，示威者阻塞了金鐘、銅鑼灣、旺角及尖沙咀一帶主要道路已有一段頗長的日子，除了造成交通困頓之外，還對多個行業和商戶們造成嚴重影響，經濟損失亦趨明朗化。「保衛香港」工作組現進行問卷調查，希望商戶們能夠提供有關資料，以供統計和日後採取之法律行動。

說明：請認真閱讀問卷的指示與題目，並且根據商戶們的實際情況與實際感受完成問卷，閣下提供的資料將會應用於有關統計和法律程序上的工作。除此之外，我們將有關資料保密，待有關工作完成後之3個月內銷毀。

大家可以在此下載有關表格，填妥後傳真到：28051668或whatsapp 68036998；或在以下填寫及遞交。

甲部：（實質影響情況）

1. 行業類型：

2. 商戶地點：

3. 佔中對閣下造成的影響：

3.1 工作地方、環境的影響

3.2 每日經濟損失多少：港幣$ [ 若然適用，請填寫3.3 ]

3.3 (a) 平日平均生意額達：港幣$

(b) 自佔中行動起的平均每日生意額：港幣$

(d) 受佔中行動影響生意的百份比： + - %

乙部：（個人資料）

4.1 商戶名稱：

4.2 通訊地址

或商業登記證號碼：

4.3 負責人姓名：

4.4 填寫問卷人姓名 (如同上，可不填寫)：

4.5 聯絡電話

丙部：（意見）

5. 是否希望早日結束佔中行動：

6. 其他意見：

日期：2025-06-02 09:51:49